最先端の脳血管内治療「脳血管内治療センター」

• 脳血管内治療とは、頭蓋内や頸部の病変を、直接切開せずにカテーテルという細い管を用いて治療する方法の総称です。カテーテルは、大腿の付け根の血管や、手首、肘の血管から挿入します。血管造影検査という検査方法があり、技術的にはこれが発展した方法です。病変部を直接切開しないため、頭頸部に傷が出来ませんし、組織を傷める可能性が低く、脳や体に対する負荷が少ないのが特徴です。ただし、どのような治療であっても合併症は起こりえますし、同じ疾患でも全ての患者様に可能な訳ではなく、病変の形や性状によって、向き不向き、メリット、デメリットがあるため、慎重に適応を判断して治療を行っています。
• とても新しい治療分野と思われるかもしれませんが、例えば日本で脳動脈瘤に対する電気離脱式コイルが使用可能になったのは1997年で、既に18年経過しています。頸動脈ステントは2008年に保険収載されましたが、私が初めて実施したのも1997年でした。基本的手技が確立されたのは古く、既に十分な経験が蓄積していると言えます。私も、これまでに2000例以上の脳血管内治療にたずさわってきました。
• 使用する器具は毎年新しい物が登場しますし、既存のものも日々改良が加えられ、治療成績が向上し、安全性も高くなっています。今後もますます治療適応や対象となる疾患が拡大を続けていくと考えられます。

脳血管に形成された血管のコブです。脳動脈瘤を詳しく分けると、最も頻度が高く偶然無症状で発見される事の多い嚢状動脈瘤、内部が血栓化し比較的大きく神経の圧迫症状で発見される事がある部分血栓化動脈瘤、血管の壁が裂けて生じる解離性動脈瘤等に分類されます。夫々の動脈瘤によって自然経過も治療方針も異なります。その他に、動脈瘤の部位（動脈瘤が出来ている血管の名前で呼ばれます）、大きさによる分類もあり、治療方針を決定する上で重要です。偶然発見された、嚢状動脈瘤をどのように治療するかは、自然経過で起こりうる事(主にくも膜下出血)とその確率、そして治療を行った場合に起こりうる合併症とその確率を考えた上で最善と思われる方針を決めて行きます。特別な治療を行わない保存的、開頭手術によるクリッピング、血管内治療によるコイル塞栓術があり、十分な説明を受けた上で納得のゆく方法を選択します。
大脳に血液を循環させる血管は、頸動脈と呼ばれています。頸動脈は大動脈から分岐し、総頚動脈と呼ばれます。総頚動脈はのど仏の高さで主に脳を循環する内頸動脈と脳以外の頭部、頸部、顔を循環する外頚動脈に分岐します。この分岐部の内頸動脈にコレステロールが沈着し動脈硬化が起こり、進行すると血管が細くなって行きます。血管が細くなり大脳の血流が低下して脳梗塞を起こす場合と、沈着したコレステロールが剥がれて脳梗塞を起こす場合があります。重篤な症状の前に、軽微な麻痺、一過性の麻痺、一過性の視力障害、時に意識消失等の症状を引き起こす事があります。早期発見、早期治療が重要です。 脳静脈洞に、動脈と静脈の吻合が生じ、高圧の動脈血が直接静脈に流れ込む疾患です。血管性雑音のみの場合もありますし、静脈性高血圧から静脈性脳梗塞、脳出血、けいれんを起こす事があります。多くは、静脈洞の閉塞に引き続いて起こる、後天的な疾患と考えられています。治療の必要性が低い状態から、緊急性を要する状態までさまざまで、術前診断が極めて重要です。 脳に形成される動脈と静脈の吻合です。ナイダスと呼ばれる血管の塊を形成しています。無症状で偶然発見される場合や、頭痛、けいれん、脳出血で発症する場合があります。流入血管に動脈瘤が形成され動脈瘤破裂によるクモ膜下出血を起こす場合もあります。 脳血管造影装置を用い、熟達した術者による脳血管内治療を行っています。 脳動脈瘤の中に、コイルという名前の器具を挿入して、動脈瘤を詰めてしまう方法です。コイルが十分挿入されると、動脈瘤の中に血液が流れ込まなくなり動脈瘤が破裂しなくなります。 常に細くのばしたプラチナを、直径0.25から0.3mm程度のコイル状にしたもので、様々な長さ、形状、固さの製品が製造されています。左の写真は Stlyker社製コイルでTarget 360という製品です。コイルを押し出す為のワイヤー(赤い矢印）の先に立体的な構造のコイル（青い矢印）が接続されています。コイルは出し入れ可能で、 良い形状に入ったと判断すると専用の機械で電流を流すと緑の矢印の部位でコイルが切り離されます。
全身麻酔で行います。右足の付け根の皮膚に1mm程度の小さな傷をつけ、カテーテルを挿入します。太目のカテーテルを頸部まで誘導し、その中に更に細いカテーテル（緑の矢印）を通して動脈瘤内に留置します。細いカテーテルの中をコイルをゆっくりと進めて動脈瘤の中に出します。

• 右内頸動脈撮影です。赤い矢印で示したのが内頸動脈。青い矢印が動脈瘤です。
  
• １本目のコイルを留置した所です。良い位置に留置出来た為、この後切り離しました。
  
• 更に、コイルを１０本追加しています。追加されたコイルは、先に入れたコイルと絡みながら、中心に向かって充填されて行きます。コイルが、十分に挿入されたため、黒い固まりになっています。
  
• 最終像です。赤の矢印の部位に動脈瘤がありますが、全く造影されず完全に閉塞しています。青い矢印は動脈瘤の脇から出ている重要な血管ですが、きちんと温存されています。
  

• 二個の動脈瘤
• コイル＋ステント直後
• 6か月後良好な閉塞を認める

ステント併用塞栓術は、非常に優れた方法ですが、ステントを併用すると、脳血栓予防の為の内服薬を長期にわたって服用する事が必要になります。脳血栓予防薬の内服によって、出血が起こる場合もあります。また、外科手術が必要になり内服を中断した所、脳梗塞が起きたという報告もあり、注意が必要です。 バルーンを膨らませながら、コイルを挿入しています。コイル挿入後、バルーンを収縮させます。頸部の広い動脈瘤でも、コイルを留置可能です。

写真左は、展開途中の頚動脈ステントです。写真右は、狭窄部を広げたり、ステント留置時に発生するゴミ（デブリ）が頭蓋内へ流れて行かないように受け止める為のフィルター。頚動脈ステント留置術を安全に行う為には、いかにしてデブリを流さないかが重要になります。現在、多種のディバイスが使用可能です。

左は、治療前です。内頸動脈が途切れそうなほど狭くなっています。右は、ステント留置直後です。血管は良好に拡張しています。

私が、初めて頚動脈ステント留置術を行ったのは1997年で、この時は末梢血管用ステントを使用しました。その後すぐに胆管用ステントを使用するようになり、その後頸動脈用ステントが保険承認されたのは2008年でした。　現在は3社から頚動脈用ステントが発売されていますが、いずれも基本設計は古く、長い年月を経て改良が重ねられた製品です。最も進歩したのは、デブリを末梢（つまり脳へ）流さないようにする為のディバイスです。小さなバルーンから始まり、傘状のもの、虫取り網のようなフィルター、そして現在最も有効と考えているのは、総頚動脈、外頚動脈を同時にバルーンで閉塞させ完全に血流を遮断する方法です。これら治療器具の改善と経験の蓄積から治療成績は明らかに改善していると実感しています。

離術は頸部頸動脈を露出し、血管を血管の長軸方向に沿って縦に切開し、病変を全て除去し血管を縫合するという方法です。歴史が長く安定した治療成績が得られる確立された方法です。当初、デブリの末梢への流出を十分抑制出来なかった事もあり、外科治療の安全性が高い病変では、内膜剥離術が第一選択となりました。しかし、外科治療の危険性がある病変ではステント留置術が劣っていない事が証明されました。このため頚動脈ステント留置術は、内膜剥離術の危険因子を有する症例に限り使用が認められています。　しかし、器具の改良や経験を積んだ事によって治療成績は向上しており、無症候性病変ではステント留置術と内膜剥離術に明らかな差がない事を証明した報告(CREST 2011)も発表されています。また、頚動脈ステント留置では外科治療で時に重篤な合併症となる、下位脳神経麻痺による嚥下障害がゼロであるという大きな利点があります。

心房細動、心臓弁膜症などの心臓疾患を有する場合、心臓に血栓が形成される場合があります。血栓が剥がれ、突然脳血管を閉塞させると、突然重篤な脳障害が引き起こされ、刻々と不可逆性の脳組織壊死が進んで行きます。出来るだけ早く、血管を再開通させる事が必要になります。脳塞栓症の治療は、時間との戦いです。血管内治療を行っている施設では、搬入から再開通までの時間を、１分でも早くする為に、様々な工夫を行っています。発症から８時間以内で、脳梗塞が広がっていない場合には、血管再開通療法（血栓回収療法）が適応となります。 強力な、血栓溶解療法としてt-PA静注療法が存在します。発症から4時間30分以内に限って使用可能です。有効性が証明されている、有益な治療ですが、限界もあり血栓の再開通は一部の症例に限られています。そのため、新たな治療方法として再開通療法が行われています。

• Penumbra system（メディコス　ヒラタ）
  頭蓋血管を閉塞させている血栓へ、カテーテルを誘導し、強力な吸引ポンプで血栓を吸い出す方法です。カテーテル、ポンプ、双方の改善と、吸引するテクニックが向上し(ADAPT)、劇的に血管を再開通させるようになりました。矢印の部位で、血管が閉塞しています。吸引を開始し３分後には血管が完全に再開通しています。右の写真はカテーテル先端の写真です。カテーテルによって血栓が吸引されカテーテル先端に血栓が捉えられています。器具も改良され、吸引力が向上し再開通率が向上しています。非常に効果的な方法で、安全性も高いものです。THERAPYという RCTで、有効性が示されました。
  
• Solitaire FR（コビィディエン　ジャパン）
  新しいステント型、血栓回収機器。有効性が科学的に証明されました再開通療法が有効であるという論文が次々と発表されました。
  
  ・MR CLEAN 
  ・SWIFT PRIME試験
  ・REVASCAT試験
  ・ESCAPE
  ・EXPAND IA
• Trevo Provue（日本ストライカー）
  新しいステント型、血栓回収機器。良好な成績が期待されています。

• 硬膜動静脈瘻は、頭蓋骨の内側にある硬膜の壁に存在する動脈と静脈の短絡（シャント）です。治療の方法は、動脈から静脈への短絡を閉鎖する事です。動脈から、塞栓物質を注入する方法と、静脈側から塞栓物質を留置する方法があります。
• 経動脈的液体塞栓
  
  ・塞栓用ヒストアクリル/リピオドール
  ・Onyx
• 経静脈的塞栓
  ・血管塞栓用コイル

硬膜動静脈瘻の症状は、病変の部位と、静脈の導出路の方向によって決まります。

• 耳鳴り
  血液が、シャント部を高速で通過する時の音が、骨を伝わって中耳に響くために自覚されます。ザー、ザー、ザーという心臓の拍動に一致する音です。聴診器で聴取できる場合もあります。一般的なキーンという持続性の音とは異なります。
• 結膜充血
  主に海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻で認められます。出血ではなく血管の拡張です。原因不明の充血（行く観察すると、白目の表面に、拡張した血管が怒張していることが確認できる。
• 眼球突出
  一側または両側の眼球が突出している状態。
• 複視
  眼球を動かす、外転神経麻痺、動眼神経麻痺、滑車神経麻痺によって、眼球の動きが制限されるため、左右の視線が連動せず物が２重に見える状態。
• 鼻出血
  鼻粘膜の静脈が怒張し、出血を起こします。長期間反復する鼻出血が起こりえます。
• 痙攣（てんかん発作）
  静脈還流障害によって引き起こされます。この状態であれば、MRIで脳浮腫が確認できる可能性が高い。
• 脳出血
  静脈還流障害によって引き起こされます。出血を起こしやすいタイプと起こしにくいタイプがあります。

主に四つの方法があります。

• 保存的経過観察
  痙攣や頭痛に対する薬物療法
• 外科的摘出術
  開頭手術を行い、脳動静脈の本体であるナイダスを摘出する方法ナイダスの大きさ、局在、導出静脈の位置によって難易度が異なります経験を積んだ、熟練した術者が行います
• 放射線治療
  ナイダスに集中的に放射線を照射する方法。病変が小さいほど効果的。当院に導入しているサイバーナイフなど。
• 脳血管内手術
  動脈から液体塞栓物質　ONYX、塞栓用ヒストアクリルを注入する方法。単独で根治できる確率は低く、摘出治療前に塞栓を行い、摘出術を行いやすくしたり、放射線治療前に照射体積を減少させることを目的にします。根治治療が困難な病変で、再出血を防止するために出血部位のみを塞栓することもあります。

• IVR-CT
• ハイブリッド手術室

• 脳神経外科の医師紹介