医療安全について

1. 医療安全管理規程
   医療安全管理体制、医療安全管理のための職員研修、医療事故対応等の医療安全管理のための基本方針を文書化したもので、医療安全管理委員会で策定および改訂するものをいう。
2. マニュアル
   本規程から医療安全管理のための具体的方策、医療事故発生時の具体的対応及び医療事故の評価と医療安全管理への反映をまとめたものをいう。マニュアルは、医療安全管理室で作成、点検および見直しの提言等を行い、医療安全管理委員会で承認を受けるものとする。
3. アクシデント（医療事故）
   アクシデントとは、医療に関わる場所で医療の全過程において発生する人身事故一切を包含する。不適切な医療行為（必要な医療行為がなされなかった場合を含む）が結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定程度以上の影響を与えた事象をいう。医療従事者が被害者である場合や廊下で転倒した場合なども含む。
4. インシデント
   
   患者に被害を及ぼすことがなかったが、日常診療の現場で“ヒヤリ”としたり、“ハッ”とした経験を有する事例をいう。実際には患者へ傷害を及ぼすことはほとんどなかったが、医療有害事象へ発展する可能性を有していた潜在的事例をいう。
    (1) 患者へは実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの傷害が予測された事象
    (2) 患者へは実施されたが、結果として患者へ傷害を及ぼすには至らなかった不適切な事象
    (3) 患者へは、実施されたが結果として比較的軽微な傷害を及ぼした事象
     ※ 患者だけではなく訪問者や医療従事者に、傷害の発生またはその可能性があったと考えられる事象を含む
5. 医療過誤
   医療過誤は、医療事故の発生の原因に、医療機関・医療従事者に過失があるものをいう。

1. 医療安全管理委員会は、医療安全管理責任者（医療安全管理部長）、副院長（医療安全担当）、統括診療部長（内科・外科：2名）、看護部長、事務部長、医療安全管理者（GRM）、薬剤部部長、臨床工学部部長、画像診断部部長、臨床検査部技士長、リハビリテーション部課長、栄養管理部課長、SAFRA副センター長、清掃業者代表、その他委員長が認めた者をもって構成することを原則とする。
2. 委員会の長は、原則として医療安全管理責任者を担う院長代行とする。
3. 委員会の副委員長は、原則として医療安全管理者（GRM）とする。
4. 委員長がその任務を遂行できない場合は、副院長又は副委員長がその職務を代行する。
5. 委員会は以下の業務を行うものとする。
   (1) 「医療安全管理規程」の策定及び改定
   (2) 医療安全管理の検討及び研究に関すること
   (3) 医療事故の分析及び再発防止策の検討並びに委員会によって立案された防止対策及び改善策の実施状況の調査及び見直しに関すること
   (4) 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること
   (5) 医療安全管理のために行う院長等に対する提言に関すること
   (6) 医療安全管理のための啓発、教育、広報及び出版に関すること
   (7) その他医療安全に関すること
6. 委員会は、所轄事務に係る調査、審議等の任務を行う。
7. 委員会の検討結果については、定期的に院長に報告するとともに、セ―フティーマネージャーを通じて、各職場に周知する。
8. 委員会の開催は、おおむね毎月1回とする。ただし、必要に応じ、臨時の医療安全管理委員会を開催できるものとする。
9. 委員会の議事は、記録し医療安全管理室が管理する。
10. 院内等で重大な問題が発生した場合は、委員会において速やかに検討する。当該事例の発生原因分析、再発防止策の検討、立案、実施及び職員への周知を行う。

1. 委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に院内の安全管理を担うため、院内に医療安全管理室を設置する。
2. 医療安全管理室は、医療安全管理責任者、副院長（医療安全担当）、医療安全管理者（GRM）、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者、事務部長、看護副部長で構成する。医療安全管理室の長は原則として、医療安全管理責任者とする。
3. 医療安全管理室は以下の業務を行う。
   (1) 委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存並びにその他委員会の庶務に関すること。
   (2) 医療安全に関する日常活動に関すること。
   1. 医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な現場の巡回・点検、マニュアル遵守状況の点検）
   2. マニュアルの作成及び点検並びに見直しの提言等
   3. インシデント・アクシデント報告の収集、保管、分析、分析結果などから現場へのフィードバックと集計結果の管理、具体的な改善策の提案・推進とその評価。報告書は原則5年分を保管する
   4. 医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知
   5. 医療安全に関する職員への啓発、広報（年間行事などの実施等）
   6. 医療安全に関する教育研修の企画・運営
   7. 公益財団法人医療機能評価機構への医療事故情報収集等の事業の報告に関すること
   8. 医療安全管理に係る連絡調整
   9. 各部門・診療科における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書に基づく医療安全対策の実施状況及び評価・結果を記録する
   10. 医療安全カンファレンスを週1回程度開催する

1. 診療録や看護記録等の記載、医療事故報告書の作成について、現場責任者に対する必要な指示、指導
2. 患者や家族への説明など事故発生時の対応状況についての確認と必要な指導（患者及びその家族、警察等の行政機関並びに報道機関等への対応は、病院長、副院長のほか、それぞれの部門の責任者が主として行う）
3. 院長または副院長の指示を受け、医療事故の原因分析等のための臨時医療安全管理委員会を招集
4. 事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
5. 医療事故報告の保管
   報告書は原則5年分を保管する

1. 医療安全管理者は、医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
2. 医療安全管理者は、医療安全管理室の長の指示を受け、各部門のセーフティーマネージャーと連携・協同の上、医療安全管理室の業務を行う。
3. 医療安全管理者は医療安全管理室の業務のうち、院長の権限委譲のもと以下業務について権限を有し主要な役割を担う。
   (1) 医療安全管理室の業務に関する企画立案及び評価に関すること
   (2) 職員の安全管理に関する意識の向上及び指導に関すること
   (3) 医療事故発生の報告又は連絡を受け、直ちに医療事故の状況把握に努めること
   (4) インシデント・アクシデント報告の最終承認

1. セーフティーマネージャーは、診療部、看護単位にそれぞれ1名を置く。薬剤部、画像診断部、臨床検査部、臨床工学部、リハビリテーション部、栄養管理部、医療連携相談部、事務部（総務課/経理課・医事課・診療情報管理室・メディカルクラーク課）、SAFRA、高度健診センター、経営企画室の各部門に1名を置くものとする。
2. セーフティーマネージャーは、医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。
   (1) 各職場における医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言
   (2) 各職場における医療安全管理に関する意識向上
   (3) インシデント・アクシデント報告内容の分析及び報告書の作成
   (4) 医療安全管理委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各職場への周知徹底、その他委員会及び医療安全管理室との連絡調整
   (5) 職員に対するインシデント・アクシデント報告の積極的な提出の励行

1. 医薬品安全使用のために必要となる情報の取集その他医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策を実施させるため、医薬品安全管理責任者を置く。
2. 医薬品安全管理責任者は薬剤部長とする。
3. 医薬品安全責任者は医薬品の安全使用に係る業務のうち、院長の権限委譲のもと以下の業務について権限を有する。
   (1) 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
   (2) 職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施
   (3) 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施
   (4) 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施

1. 医療機器の保守点検、安全使用の確保との推進に資するため、医療機器安全管理責任者を置く。
2. 医療機器安全管理責任者は臨床工学部長とする。
3. 医療機器安全管理責任者は、医療機器の安全使用に係る業務のうち、院長の権限委譲のもと以下の業務について権限を有する。
   (1) 職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
   (2) 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
   (3) 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施

1. 診療放射線の安全使用の確保等の推進に資するため、医療放射線安全管理責任者を置く。
2. 医療放射線安全管理責任者は画像診断部長とする。
3. 医療放射線安全管理責任者は、診療放射線の安全使用に係る業務のうち、院長の権限委譲のもと以下の業務について権限を有する。
   (1) 診療用放射線の安全利用のための指針の策定
   (2) 放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の安全利用のための研修の実施
   (3) 放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理及び記録その他の診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施
   (4) 放射線の過剰被ばくその他の放射線診療に関する事例発生時の対応

1. 医療事故防止のための要点を対策の作成
   安全な医療を行うために、人工呼吸器、輸血、注射等について具体的な注意事項を定める。医療事故防止の要点と対策について、各部門のセーフティーマネージャーを中心に医療安全管理室で作成し、医療安全管理委員会で承認を得る。医療事故報告、原因分析等に基づいて、随時見直しを図るとともに関係職員に周知徹底を図り、委員会で承認を得て改訂を行う。
2. アクシデント・インシデント事例の報告並びに評価分析
   インシデント事例(リスクレベル0～1)、アクシデント(リスクレベル2～5)
   (1) 報告

1. 院長は、医療安全管理に資するよう、アクシデント・インシデントの報告を促進するための体制を整備する。
2. アクシデント・インシデント事例については、職員がその概要を報告し、翌日までにセーフティーマネージャーに提出・報告する。ただし、リスクレベル3以上のアクシデントが発生した場合は、直ちに職場長に報告するとともに、医療安全管理者に報告する。医療安全管理者は、院長、医療安全管理責任者、看護部長、事務部長に報告する。
3. セーフティーマネージャーは、アクシデント・インシデント報告等から、当該部門及び関係する部門に潜むシステムエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスクの予測の可否及びシステムの改善の必要性等必要事項を記載し、医療安全管理室に提出する。
4. インシデント・アクシデント報告は、医療安全管理室において、分析・検討が終了するまで保管する。

3. 医療安全管理のための職員研修
   職員個々の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識向上等を図るため、医療に係る安全管理の基本的な考え方及び具体的方策について、職員に対して研修を行う。
   (1) 医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。
   (2) 医療に関わる場所において業務に従事する者を対象とする。
   (3) 年2回程度定期的に開催、それ以外にも必要に応じて開催する。
   (4) 実施内容について記録を行う。

1. 救命処置を最優先に行う
   医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り本院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
2. 医療事故の報告
   (1) 事故の状況、患者の状態を上席者を通じて医療安全管理者に報告する。
   (2) 医療安全管理者は、医療安全管理責任者に速やかに報告する。
   (3) 医療安全管理責任者は、報告を受けた事項について、事故の重大性等を勘案して、速やかに院長に報告の必要があると認めた事案は、その都度院長に報告する。
   (4) 院長は、必要に応じて医療安全管理者に医療安全管理員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
3. 報告の方法
   医療事故報告は、リスクブロックにより行う。リスクレベル3以上の事案は重要事項報告書も提出する。ただし、緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、その後文章による報告を速やかに行う。なお、医療事故報告は、(1)事故発生の直接の原因になった当事者が明確な場合には当該本人、(2)その他の者が事故を発見した場合には、発見者や職場の長が行う。
4. 院内医療事故調査を実施する
   院長は、医療事故が発生した場合には、厚生労働省の定めるところにより、速やかにその原因を明らかにするために必要な調査を行わなければならない。
5. 医療事故調査・支援センターへの報告
   (1) 医療事故調査制度に該当すると判断した事案については、遅滞なく、医療事故調査・支援センターに報告する。
   (2) 医療事故調査が終了したときは、その結果を遅滞なく医療事故調査・支援センターに報告する。
   (3) 報告に当たっては、医療事故調査制度の趣旨に則り、報告書の客観性や当該医療従事者等関係者の匿名化が担保されるよう努めるものとする。
6. 警察への届出
   (1) 遺体の外表面に異状を認めた場合には、院長は速やかに所轄警察に届出を行う。
   (2) 死亡又は傷害が発生し、医療過誤の疑いがある場合には、届出について地方厚生局・厚生労働省との協議も考慮して対応する。
   (3) 届出を行うに当たっては、事前に患者・家族に説明を行う。
7. 医療事故に関する報告書の保管
   医療事故に関する報告書については、医療安全管理室において5年間保管する。

1. 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明を行う。
2. 患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、院長が対応することとし、その際、病状等の詳細な説明ができる担当医や担当した職員が同席する。なお、状況に応じ、医療安全管理者、部門の管理責任者等も同席して対応する。
3. 説明を行った職員は、その事実及び説明の内容を診療録、看護記録、自らが患者の医療に関して作成すべき記録に記載する。

1. 医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。
2. 記録に当たっては、具体的に次の各号に掲げる事項に留意する。
   (1) 初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
   (2) 事故の種類、患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと。
   (3) 事実を客観的かつ正確に記載すること（想像や憶測に基づく記載を行わない）。

1. 医療事故が発生した場合、委員会において事故の原因分析など、以下の項目について評価検討を加え、その後の医療安全対策への反映を図るものとする。
   (1) 医療事故報告に基づく事例の原因分析
   (2) 発生した事故について、組織としての責任対策の検証
   (3) これまで講じてきた医療安全対策の効果
   (4) 同様の医療事故事例を含めた検討
   (5) 医薬局の「医薬品・医療用具等安全性情報」への報告及び医療機器メーカーへの機器改善要求
   (6) その他、医療安全対策の推進に関する事項
2. 医療事故の効果的な分析を行い、より詳細な評価分析を行う。重大事故の場合、委員に外部委員を含む医療事故調査委員会の設置を考慮する。
3. 医療事故の原因分析等については、委員会で十分に検討した結果を事故報告書に記載する。

組織図（別画面で表示）