腹部ステントグラフト治療後の合併症とその治療

腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療（以下EVAR）は、手術の負担が少ないという利点から、現在では広く行われるようになりました。しかしその一方で、頻度は少ないもののEVAR後に発生する新たな合併症も問題となっています。ここでは腹部大動脈瘤に対するEVAR治療後に発生する合併症と、その治療について説明します。
  ほとんどはエンドリークが原因です。エンドリークとは、ステントグラフトでカバーした動脈瘤の中に、血液が流れ込む現象です。血液が流入しても、それがわずかな場合は問題ありませんが、その種類や程度によっては、瘤の拡大や破裂の原因になります。手術後しばらく経過してから新たに出現する場合もあります。

エンドリークの種類は以下のものがあります。

タイプⅠ：動脈壁とステントグラフトの圧着部からの血液の漏れ
タイプⅡ：大動脈瘤から出ている血管からの血液の逆流
タイプⅢ：ステントグラフトの重なり部や損傷部からの血流のもれ
タイプⅣ：ステントグラフトのグラフト部分（人工繊維でできている布の部分）からの血液の染み出し

タイプⅠとタイプⅢは破裂リスクが高いエンドリークで、治療が必要です。
 
タイプⅡは破裂のリスクが少ないといわれていますが、瘤拡大や破裂の事例が最近報告されるようになってきました。
 
タイプⅣは留置直後に見られるエンドリークで、術後拡大の原因となることはほとんどありません。
 
造影ＣＴやエコー検査で、エンドリークの有無やそのタイプを診断します。
  まずエンドリークの有無を検査します。
エンドリークがあれば、血管内治療やステントグラフト治療によってエンドリークをなくす治療を行います。
 
エンドリークの場所や種類によってカテーテルによる血管内治療やステントグラフトで治療できない場合、また、原因がわからず拡大し続ける大動脈瘤に対しては、人工血管置換術を行います。
  EVAR後に人工血管置換術を行うことは十分可能ですが、ステントグラフトで治療されていない腹部大動脈瘤に比べ、手術時間が長くなり、出血のリスクが高くなります。
 
全身麻酔を行って、おなかの真ん中を縦に15～20cm切開します。大動脈を遮断し、大動脈瘤を切除し人工血管に置換します。ステントグラフトは一部残りますが、問題となることはありません。
手術時間は４時間前後です。

（写真左は術前、右は術後の造影CT）

術前	術後

気づかないうちに皮下出血があちこちにできていることもあります。動脈瘤の患者さんの約4％に認められ、ステントグラフト挿入後に発症する場合もあります。消化管出血や脳出血など重篤な出血の原因になることがあります。
  凝固能異常（血が固まりにくい状態）は様々な原因で起こるため、血液検査などでその原因を診断し、薬による治療を行います。
 
ステントグラフト術後のエンドリークが原因の場合もあり、エンドリークを治療する血管内治療や追加ステントグラフトが凝固能異常に効果的な場合があります。
 
動脈瘤による凝固能異常は医師の間でも認知度が低く、病院に通院していても見過ごされる場合がほとんどです。
気づかないうちに皮下出血ができる、採血したところの出血が止まりにくいなどの症状があり、動脈瘤と診断された、または、その治療を行ったご経験のある患者様は一度ご相談ください。
腹部ステントグラフト挿入後、そのステントグラフトに細菌などの感染がおこった状態を言います。
非常にまれですが、発症すると致命的な合併症です。
そのまま放置すると感染によって大動脈壁が破壊され、仮性瘤を形成し破裂し死亡します。
 

• 持続する原因不明の発熱、悪寒
• 倦怠感
• 腹痛や腰背部痛

 

• 先行する感染症、菌血症
• 大動脈十二指腸瘻
• 原因不明なことも多い

  CT検査によるステントグラフト周囲の膿瘍やガス像（写真左）、ステントグラフト末端に形成される仮性瘤（写真右）の確認
PETでの集積評価
血液培養のよる細菌の確認、同定
白血球やCRPなどの血液検査の推移
など
総合的に判断します

• 抗菌薬による治療
  長期間の抗菌薬点滴や内服で、感染を抑え込む方法です。
  根治的な治療にならないことが多いのが実情です。

 

• ステントグラフト除去と血行再建術
  手術によってステントグラフトを除去し、人工血管置換術やバイパスなどで血行再建を行います。感染したステントグラフト（写真左）をすべて除去します（写真右）。
  最も根治が得られる可能性の高い治療法ですが、手術侵襲（体にかかる負担）が高い治療法です。

患者様の耐術能（手術の負担に耐えられる力）や併存疾患、感染の広がりなど総合的に判断して治療法を選択します。